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大阪市立総合医療センター、循環器センター「循環器内科」の検査・治療。

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センター長ご挨拶

センター長(兼)部長ご挨拶

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検査・治療

診療実績

循環器内科


検査・治療

■心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査


■心臓カテーテル治療
心臓カテーテル治療


■ステントを留置した部位の血管内超音波と光干渉断層法で観察した画像
ステントを留置した部位の血管内超音波と光干渉断層法で観察した画像

腎動脈のカテーテル治療、下肢動脈のカテーテル治療


心臓カテーテル検査


心臓カテーテル検査は、手首や肘または足の付け根の動脈や静脈から管(カテーテル)を挿入し、心臓を養っている冠動脈を造影したり、心臓内の圧や酸素量の測定などを行う検査です。当院では年間約1500件の検査を毎日行っております。
冠動脈造影は、動脈から挿入したカテーテルの先端を冠動脈の入り口へ誘導し、手元から造影剤をカテーテル内に注入しながら、連続的にX線撮影を行います。造影剤を流すことで、動脈硬化によって冠動脈の狭窄している部分を見つけることができます。この検査で異常が見つかった場合は、薬による治療を行うのか、ステントを用いる冠動脈形成術を行うのか、冠動脈と大動脈のバイパス手術を行うのかを決定することができます。左室造影はカテーテルを大動脈から逆行性に左心室内に進め、左心室の圧を測定したのち、造影剤を注入してX線撮影を行います。右心カテーテル検査では、先端に風船がついた特殊なカテーテルを用いて、静脈から挿入したカテーテルを右心房から肺動脈まで運びます。この間それぞれの場所で圧を測定することにより、心不全の程度の診断などを行うことができます。また先天性の心臓病の方に対して、血液中の酸素量を調べることにより、病気の重症度を診断することができます。当院では、その他、大動脈の狭窄や大動脈瘤の程度を検索する目的で行う大動脈造影や末梢血管の閉塞性動脈硬化症の精査目的で末梢動脈造影も行っています。

カテーテル治療


カテーテル治療とは、冠動脈や下肢動脈の細くなったり、閉塞している部位を広げる治療です。治療には主に、バルーンによる拡張、ステント留置術、ロータブレータ治療、血栓吸引治療などがあります。当院では年間約400件の心臓カテーテル治療を行っております。具体的には、まず狭窄のある病変部位にガイドワイヤーという先端の柔らかい針金を通過させ、そのワイヤーに沿って風船つきのカテーテルを病変部分まで挿入します。病変部位で風船を膨らますことにより、病変部位が拡張できます。さらにより確実に拡張するために金属を網目状に加工したステントという器具を用いることが多くなっています。ステントは、さらに、最近ではステントに抗がん剤や免疫抑制剤を塗った薬剤溶出性ステントを使用することもあります。病変部位の石灰化が強い場合、バルーンやステントでは拡張しにくく、ロータブレーターと呼ばれるダイヤモンドチップが先端に付着したドリルを高速で回転させ、硬い病変部位を削り取る治療もあります。急性心筋梗塞のように血管内に血栓が多い場合には、特殊なカテーテルを用いて血栓を吸い取る、血栓吸引療法を行います。また、治療器具の選択や治療効果の判定のために血管内超音波、血管内視鏡、光干渉断層法を併用したり、センサー付きガイドワイヤーを用いて冠動脈血流速や冠動脈内圧の測定などを積極的に行っています。
冠動脈以外のカテーテル治療としては、動脈硬化が原因で下肢に血液を供給している動脈が細くなる下肢閉塞性動脈硬化症に対するバルーン拡張術やステント留置術、肺血栓塞栓症に対する下大静脈フィルター留置術も積極的に行っています。

近年、アテローム血栓症またはそのリスクファクターを複数持つ患者を対象としたREACHレジストリーの追跡データから冠動脈疾患患者の約1/4は他の脳血管疾患や末梢動脈疾患を有するいわゆるPolyvascular Disease(脳血管疾患や末梢動脈疾患)という概念が提唱されています。当科は、冠動脈以外の末梢動脈疾患に対するカテーテル治療も積極的に行っています。末梢梢動脈疾患のカテーテル治療においては、通常のバルーン拡張術のみならずステント留置術も行っています。最近は、末梢動脈疾患においても薬剤溶出性ステントが開発され、今後の成績の向上が期待されます。さらに透析や糖尿病を基礎疾患にもつ重症下肢虚血病変の膝下動脈領域に対するカテーテル治療や腎血管性高血圧が原因と思われる難治性高血圧に対す腎動脈のカテーテル治療も積極的に行っています。




経カテーテル的大動脈弁置換術
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)


近年、日本における心臓弁膜症の潜在患者数は、推定200〜300万人といわれ、心臓弁膜症の中で、最も急増しているのが、大動脈弁狭窄症(AS)です。重症の大動脈弁狭窄症は、胸痛、息切れ、失神などの症状がでると数年で死に到る進行性の病気で、従来、外科的人工弁置換術(手術)が唯一の延命効果のある治療とされていました。しかし、心臓外科手術が必要となった患者さんにおいて、手術リスクが高い場合(高齢の方、心臓の開心手術を過去に行った事がある方、全身状態が良くない方、体力の低下を認める方)、手術による治療を断念するケースが少なくありませんでした。
「TAVI」とは、「経カテーテル大動脈弁治療(Transcatheter Aortic Valve Implantation)」、略して「TAVI」と呼ばれます。 胸を開かず、また、心臓を止めることなく、「人工弁」を患者さんの心臓に装着することができる治療法です。2002年にフランスで初めて治療応用に成功し、世界では欧米を中心に10万例近い治療が行われて来ました。日本においても、2013年10月より 保険償還が得られたことで TAVIによる治療が可能となり、現在、全国で99施設が施行されており、当院も昨年12月2日付けで大阪市内3施設目となるTAVIの認定施設となり、施行可能となりました。TAVI には2 つのアプローチ方法があり、患者さんの状態に適した方法を医師が選択します。
@経大腿アプローチ:足の付け根(鼠径部)より治療を行う方法
A経心尖アプローチ:心臓の先端部から直接治療を行う方法

以下の患者さんがTAVI治療の適応となります。
1. 高齢の患者(概ね80歳以上が目安)
2. 大動脈の高度な石灰化のある患者
3. 胸郭に対する外科手術の既往のある患者
4. 冠動脈バイパス手術の既往のある患者
5. 頸動脈狭窄や慢性閉塞性肺疾患(COPD)、肝硬変などの合併症のある患者

経大腿アプローチ,経心尖アプローチ,経カテーテル的大動脈弁置換術 (TAVI)



■TAVIチーム
TAVIチーム
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TAVIチームについて


TAVIチームは、循環器内科・心臓血管外科だけではなく、麻酔科・中央臨床工学部・看護部・中央放射線部などの関連部門で構成され、毎週木曜日には「ASカンファレンス」を開催して、知識の向上、患者情報の共有に努めています。
今後、当院でTAVI治療が行えることにより、これまでの治療(経過観察または内科的治療、外科的治療(大動脈弁置換術)、PTAV(経皮的大動脈弁形成術)に、TAVI治療という選択肢が増えることになり、患者さんにとってより適切な治療を選択することができ、大きな福音になると考えています。



不整脈診療について


不整脈とは
正常の状態では、心臓は規則正しく拍動するように調整されています。この規則正しい拍動調整ができなくなった状態が不整脈という状態になります。
不整脈を大きく分類すると、脈が遅くなる不整脈(徐脈性不整脈)、脈が速くなる不整脈(頻脈性不整脈)、脈のリズムがくずれる不整脈に分類され、それぞれについて必要に応じて治療が行われます。
徐脈性不整脈によって倦怠感、体のむくみや呼吸困難などが出てきた場合や、突然心臓が止まってしまい、めまいや意識消失などをおこしてしまう場合には、ペースメーカーという機械が必要になります。このペースメーカーには電気刺激により心臓を規則正しく拍動させる機能があります。
頻脈性不整脈によって、動悸感、疲労感、息苦しさ、めまい・ふらつきといった症状がみられる場合には治療が必要となります。上室性(心房性)不整脈に対しては薬物治療やカテーテルアブレーションによる治療を行い、心室性不整脈に対しては薬物、アブレーションに加え、植込み型除細動器(ICD)が適応となる場合があります。

カテーテルアブレーションとは
足の付け根などからカテーテルを心臓に挿入し、不整脈の原因となる心筋組織を焼灼・修飾することによって頻脈性不整脈を根治する治療です。近年、この分野の著しく進歩を遂げており、頻脈性不整脈のほぼ全てが治療対象になります。以前は抗不整脈薬を服用し続けないといけなかった患者様も、この治療により薬物療法を中止することが可能になります。
当院では現在のアブレーション治療において必要不可欠となっている3Dマッピングシステム(CARTO3、Ensite)も完備し、他病院でまだ多く導入されていない透視と3Dマッピングシステムの統合ソフトウェア「CARTO UNIVU」も導入し、最新のアブレーション治療を行うことが可能です。

CARTO-UNIVUを併用した遅伝導路アブレーション(発作性上室性頻拍)右前斜位と左前斜位


頻脈性不整脈の中でも現在、症例が増加しているのは“心房細動“という不整脈です。当院でも積極的に心房細動に対するアブレーションを行っております。平成27年からは従来行っている高周波アブレーションに加え、冷凍凝固により治療するクライオバルーンによる治療も開始しており、良好な成績が得られております。一般的に発症早期の発作性心房細動では治療成績が良く、心房細動の持続期間が長くなるにつれ治療効果が低下しますので心房細動は早期発見、早期治療が大切です。通常、アブレーションの入院期間は3泊4日で、入院費用は高額医療制度を申請していただくと10万円程度となります。

CARTOを用いた高周波アブレーション,クライオバルーンを用いたアブレーション


また、致死性心室性不整脈に対しては経静脈植込み型除細動器移植術、重症心不全に対して両心室ペーシング(CRT)植込み術も施行しています。平成28年からは皮下植込み型除細動器も可能となりました。徐脈のためのペーシングが不要な場合に適応となります。患者様の病状に応じて使い分けています。

皮下植込み型除細動器,皮下植込み型除細動器








■心エコー図検査の現場
心エコー図検査の現場
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■経胸壁心エコー図検査
経胸壁心エコー図検査
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■経食道心エコー図検査
経食道心エコー図検査
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■心エコー・グループが運営に携わる『The Echo Live』という教育プログラム
The Echo Live.
http://www.echo-live.com/へリンク別ウィンドウで表示する



心臓超音波検査(心エコー図検査)


心臓超音波検査(心エコー図検査)  超音波検査は、体表面に当てた探触子と呼ばれる装置から超音波を体内に向けて照射し、組織から反射して返ってきた超音波を再び探触子で捉え、その信号を解析することで臓器を画像化する検査です。
心エコー図検査では、心臓の形や大きさ、動きや働きを診断することができます。超音波は体に無害なので、患者さんに対する負担が少ない非侵襲的検査であるうえに、機械さえ運べばどこでも行うことができる機動性に優れた検査です。その診断能力は高く、ほとんど全ての心臓病の治療前後に必要です。特に弁膜症や心不全においては、最終診断のために用いられる重要な検査です。さて、当センターでは、通常の心エコー図検査のみならず、さらに高度な診断に用いる負荷心エコー図検査や三次元心エコー図検査、経食道心エコー図検査等を駆使して、より正確で詳細な診断を行うようにしています。日々の検査においては、医師と検査技師、看護士で協力しながら円滑に行えるように努力しています。また、学会活動や研究・教育活動にも積極的に取り組み、より正しい知識と技術で検査を行えるように心がけています。

  ※心エコー・グループでは、新しいメンバー(医師、技師を問わず)を随時募集しております。あなたの力が必要です。是非仲間になってください。

当センターの心エコー・グループから発信した主な研究論文

  1. Abe Y, et al. Relation between reduction in ischaemic mitral regurgitation and improvement in regional left ventricular contractility during low dose dobutamine stress echocardiography. Heart. 2005;91:1092-3.
  2. Abe Y, et al. Intravenous myocardial contrast echocardiography predicts regional and global left ventricular remodelling after acute myocardial infarction: comparison with low dose dobutamine stress echocardiography.Heart. 2005;91:1578-83.
  3. Abe Y, et al. A novel echocardiographic index of inefficient left ventricular contraction resulting from mechanical dyssynchrony. J Cardiol. 2010;55:248-55.
  4. Furukawa A, et al. Comparison of two-dimensional and real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in the assessment of aortic valve area. J Cardiol. 2012;59:337-43.
  5. Yagishita-Tagawa Y, et al. Low-dose dobutamine induces left ventricular mechanical dyssynchrony in patients with dilated cardiomyopathy and a narrow QRS: A study using real-time three-dimensional echocardiography. J Cardiol. 2013;61:275-80.
  6. Abe Y, et al. A novel and simple method using pocket-sized echocardiography to screen for aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:589-96.
  7. Takahashi Y, et al. Mitral valve repair for atrial functional mitral regurgitation in patients with chronic atrial fibrillation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;21:163-8.
  8. Furukawa A, et al. Prediction of aortic stenosis-related events in patients with systolic ejection murmur using pocket-sized echocardiography. J Cardiol 2016 (in press).
  9. Abe Y, et al. Preload-induced changes in forward left ventricular stroke and functional mitral regurgitation: echocardiographic detection of Starling curve’s descending Limb. JACC Cardiovasc Imaging 2016 (in press).



冠動脈CT検査

近年、冠動脈CT検査によって心臓カテーテルを行わずに冠動脈の評価が可能となり、冠動脈狭窄の早期発見が可能となりました。当院では2007年4月より冠動脈CT検査を行っており、腕の静脈から造影剤を点滴しながらCT撮影することで、外来でより安全に冠動脈の検査を行うことができます。さらに当院は2016年3月にSiemens社のSOMATOM Forceという最新のCT装置を大阪府内で最初に導入しました。このCT装置は次世代2管球搭載型のCT装置で従来のものと比べて画質が改善しただけでなく、圧倒的な短時間の撮影と被ばく量や造影剤使用量の低減が期待できます。このCT装置を用いることで患者さんの身体により負担の少ない冠動脈検査が可能となりました。また、冠動脈CT検査は心臓カテーテル検査ではわからない血管壁の性状(プラークや石灰化の有無)に関する情報も得ることができます。冠動脈CT検査で異常があれば、患者さんのご都合に合わせて入院していただき、心臓カテーテル検査をして狭窄部位を治療することになります。このCT検査を受けて頂くのは以下のような方がおすすめです。労作時の胸痛、息切れ、動悸を有する方、何らかの胸部症状がある方、無症状であっても糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満、メタボリック症候群などを指摘されている方、長年喫煙をされている方、ご両親ご兄弟に心臓病の既往がある方などです。希望される方は、まずは当院循環器内科外来を受診してください(初診の方は11時までに来院してください)。外来で冠動脈CT検査の説明をして検査予約をさせて頂きます。


■冠動脈CT
冠動脈CT
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心臓MRI

MRI検査は磁気を用いて得られる信号をコンピュータで画像化する検査であり、放射線を用いないので被ばくの心配はありませんが、一方で心臓のような動きのある部位の検査には不向きで、身体の中の動きのない部位(脳神経・脊髄、腹部・骨盤領域、四肢など)に限られる検査でした。近年、MRI装置の進歩により心臓病領域におけるMRI検査(=心臓MRI)が可能となり、その有用性が注目されています。特に造影剤を用いた心臓MRIでは心筋症(心サルコイドーシスや心アミロイドーシスなど)における原因疾患の鑑別で非常に重要や情報が得られます。これまで主に心臓核医学検査で行われてきた心筋梗塞部位の生存性についてもその程度や範囲の評価が可能です。また、心臓超音波検査の画像は体格や骨などに影響を受けるため、個々の患者さんによって画質が異なりますが、心臓MRIはそれらの影響が無いので、心臓の形態や大きさ、動きなどを評価するのに適しています。心臓内の血栓や腫瘍などの評価にも非常に有用です。最近、MRI検査対応のペースメーカが使用されるようになってきており、MRI対応の機種が植え込まれている方では心臓MRIも撮影することが可能です(画像)。今後の課題として、検査時間が40〜50分程度必要であることや腎機能障害のある方では造影MRI検査ができないことなどがありますが、心臓病領域において非常に重要な検査となると期待されています。
■CMR
CMR
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施設写真

心臓リハビリテーション


心臓リハビリテーションは1970年代には「身体デコンディショニングを是正し社会復帰を迅速かつ安全に実現する短期的介入」と認識されていました。しかし、その後多数のエビデンスが蓄積され、現在では心臓リハビリテーションは単なる体力回復訓練や単なる冠危険因子改善介入ではなく、「多面的効果により心疾患患者の予後とQOLの改善を目指す長期的介入」と認識されるようになりました。現在では急性心筋梗塞症や慢性心不全治療のガイドラインにおいて推奨されています。当院でも2006年7月に施設基準を取得し心臓リハビリテーションを開始しました。
現在1日2-3名の急性心筋梗塞症患者さんや心臓外科術後の患者さんを中心に心臓リハビリテーションを行っています。今後、外来に通院されている患者さんの心臓リハビリテーションも積極的に行い、再発の予防に努めていきたいと思います。
大阪市立総合医療センター,循環器センター
 
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